Ficha de triagem – Bela Vista FICHA DE TRIAGEM UNIDADE BELA VISTA Preencha a ficha de triagem com todas as informações em relação ao seu corpo e sua rotina: Nome completo: Telefone de contato: E-mail: Qual sua altura em centímetros? Qual seu peso em quilos? Caso trabalhe ou tenha atividade obrigatória, quantas horas diárias você demanda? 4 a 8 horas 8 a 10 horas 10 a 12 horas + de 12 horas Não tenho atividade obrigatória Meu tipo de trabalho: (Você pode escolher mais de uma opção) Muito tempo sentado Muito tempo em pé Dirigindo por muito tempo Forte exigência intelectual Andando muito Muito esforço físico Não trabalho Como você avalia a sua qualidade de vida hoje? (Em relação ao seu trabalho, família, convivência diária pessoal, felicidade, etc...) Excelente Muito boa Boa Ruim Muito ruim Você tem alguma doença que atrapalhe a sua qualidade de vida? (Você pode escolher mais de uma) Sou Hipertenso Sou Cardiopata Sou Diabético Tenho, com mobilidade Tenho, com emocional Tenho, com Doença Autoimune Tenho, com algum órgão Tenho, outros problemas Não tenho Qual a sua rotina recente de exercícios físicos? Gosto e tenho praticado Gosto, mas não tenho tempo Nunca tive interesse Não gosto, mas é necessário Não faço nada Você se sente sedentário no trabalho ou realizando as tarefas diárias? Não me sinto sedentário Mais ou menos Sim, me sinto sedentário Extremamente sedentário Quanto tempo do seu dia você destina para treinar e cuidar do seu corpo? Até 10 minutos 10 a 20 minutos 20 a 30 minutos 30 a 45 minutos 45 a 60 minutos + 1 hora Você se considera uma pessoa estressada e/ou ansiosa? Não Raramente Algumas Vezes na semana Constantemente Você usa algum remédio que ajuda no controle do estresse, ansiedade e/ou insônia? Sim, prescrito por médico Sim, por conta própria Sim, homeopático Sim, mas é fraquinho e ajuda Hoje não, mas já tomei Nunca tomei Você sofre com insônia e/ou sonolência diurna? Não Raramente Algumas vezes na semana Constantemente Atualmente, qual a sua sensação de infelicidade? Não me sinto infeliz Raramente infeliz Algumas vezes infeliz Constantemente infeliz Perder peso é exclusivamente por motivo de saúde? Não Mais ou menos Sim, claro Extremamente Em média, quanto de água você bebe diariamente? Mais de 6 copos de 2 à 6 copos (0,5 - 1,5 L) Menos de 2 copos (0,5 L) Quase nada Pra você, o condicionamento físico tem fins 100% estéticos? Não Mais ou Menos Muito Imprescindível Sendo atleta por lazer, você precisa melhorar o seu condicionamento? Não sou atleta Mais ou Menos Muito Urgente Qual esporte que você pratica? (Caso você pratique mais de um esporte, é possível marcar mais de uma opção) Bike Futebol Corrida Tênis/Beach Tennis/Squash Vôlei Basquete Natação Luta Skate Futvôlei Musculação Se pratica outro esporte não listado acima, digite aqui: Você gosta do ambiente de academia e de treinar? Não Mais ou menos Gosto Extremamente Você sente alguma dor física na sua rotina diária? Nenhuma dor No ombro Nas costas ou lombar No cotovelo No joelho No tornozelo No quadril No pescoço No pé Se sente alguma dor física não listada acima, digite aqui: Qual o seu principal objetivo ao entrar na academia? Melhoria de Condicionamento Físico Longevidade Hipertrofia Emagrecimento Diminuir dores Reabilitação Pós Lesão Melhoria da Qualidade de Vida Preparação para prática de outro esporte Se tem algum objetivo não listado acima, digite aqui: Finalizar